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Kohhy'sDVD

☆新規御入会者対象☆

只今のKohhy’s御入会特典は『Kohhy PV Only KOHHY’S DVD』をプレゼント☆

Official Fan Club “Kohhy’s”のメンバーだけが手に入れられる音と映像PV集，全22曲☆期間限定、数に限りがありますので御入会はお早めに☆

♪オフィシャルファンクラブKOHHY’Sへの御参加方法♪

 他金融機関からの御振込は、このフォームに必要事項を御入力送信後

年会費￥5000を下記へ御振り込み下さい。

ゆうちょ銀行

019店(ゼロイチキュー)　当座0720833
口座名 KOHHY’S　コッヒーズ
(お振込手数料は御負担下さいませ)
お振込には必ず御本人名をお忘れなく☆

ゆうちょ銀行からは下記KOHHY’S当座記号をお間違えないように

送金手続きをお願いいたします。

口座番号：00100-0-720833　加入者名：KOHHY’S

御振込み完了されましたらkohhy@hotmail.co.jpまで

アドレスを着信拒否設定解除後、ご連絡下さい。

 

約一週間ほどで入会特典等をお送りします。

<form action=”https://ssl.form-mailer.jp/fm/service/Forms/confirm” method=”post” name=”form1″>

<input type=”hidden” name=”key” value=”d26f29ac90955″ >


<h1>Officail fan club KOHHY’S</h1>

<p>★小比類巻 かほる KOHHY’S★御入会フォーム<p>

<p>*は必須項目です</p>






<!– name –>

<p>*御名前</p>

<p>姓<input name=”field_696777_sei” type=”text”>名<input name=”field_696777_mei” type=”text”>

</p>

<br />

<!– name –>

<p>*カタカナ</p>

<p>姓<input name=”field_4007533_sei” type=”text”>名<input name=”field_4007533_mei” type=”text”>

<br />

お振込名カタカナ</p>

<br />

<!– text:mail –>

<p>*メールアドレス</p>

<p><input name=”field_696778″ type=”text” size=”30″><br />

<input name=”field_696778_mcon” type=”text” size=”30″>(確認用)

</p>

<br />

<!– radio:sex –>

<p>性別</p>

<p><input name=”field_696779″ id=”field_696779_0″ type=”radio” value=”0″><label for=”field_696779_0″>男性</label><br>

<input name=”field_696779″ id=”field_696779_1″ type=”radio” value=”1″><label for=”field_696779_1″>女性</label><br>


</p>

<br />

<!– symd –>

<p>*生年月日</p>

<p><input name=”field_696780_y” type=”text” size=”4″ maxlength=”4″>年<select name=”field_696780_m”>

<option value=””>–</option>

<option value=”1″>1</option>

<option value=”2″>2</option>

<option value=”3″>3</option>

<option value=”4″>4</option>

<option value=”5″>5</option>

<option value=”6″>6</option>

<option value=”7″>7</option>

<option value=”8″>8</option>

<option value=”9″>9</option>

<option value=”10″>10</option>

<option value=”11″>11</option>

<option value=”12″>12</option>

</select>月<select name=”field_696780_d”>

<option value=””>–</option>

<option value=”1″>1</option>

<option value=”2″>2</option>

<option value=”3″>3</option>

<option value=”4″>4</option>

<option value=”5″>5</option>

<option value=”6″>6</option>

<option value=”7″>7</option>

<option value=”8″>8</option>

<option value=”9″>9</option>

<option value=”10″>10</option>

<option value=”11″>11</option>

<option value=”12″>12</option>

<option value=”13″>13</option>

<option value=”14″>14</option>

<option value=”15″>15</option>

<option value=”16″>16</option>

<option value=”17″>17</option>

<option value=”18″>18</option>

<option value=”19″>19</option>

<option value=”20″>20</option>

<option value=”21″>21</option>

<option value=”22″>22</option>

<option value=”23″>23</option>

<option value=”24″>24</option>

<option value=”25″>25</option>

<option value=”26″>26</option>

<option value=”27″>27</option>

<option value=”28″>28</option>

<option value=”29″>29</option>

<option value=”30″>30</option>

<option value=”31″>31</option>

</select>日

<br />

BarthDayカード用</p>

<br />

<!– addr2 –>

<p>*会報送付先御住所</p>

<p>〒

<input name=”field_696781_zip1″ type=”text” size=”3″ maxlength=”3″>-<input name=”field_696781_zip2″ type=”text” size=”4″ maxlength=”4″><br />

都道府県<br />

<select name=”field_696781_pref”>

<option value=””>—-</option>

<option value=”1″>北海道</option>

<option value=”2″>青森県</option>

<option value=”3″>岩手県</option>

<option value=”4″>宮城県</option>

<option value=”5″>秋田県</option>

<option value=”6″>山形県</option>

<option value=”7″>福島県</option>

<option value=”8″>茨城県</option>

<option value=”9″>栃木県</option>

<option value=”10″>群馬県</option>

<option value=”11″>埼玉県</option>

<option value=”12″>千葉県</option>

<option value=”13″>東京都</option>

<option value=”14″>神奈川県</option>

<option value=”15″>新潟県</option>

<option value=”16″>富山県</option>

<option value=”17″>石川県</option>

<option value=”18″>福井県</option>

<option value=”19″>山梨県</option>

<option value=”20″>長野県</option>

<option value=”21″>岐阜県</option>

<option value=”22″>静岡県</option>

<option value=”23″>愛知県</option>

<option value=”24″>三重県</option>

<option value=”25″>滋賀県</option>

<option value=”26″>京都府</option>

<option value=”27″>大阪府</option>

<option value=”28″>兵庫県</option>

<option value=”29″>奈良県</option>

<option value=”30″>和歌山県</option>

<option value=”31″>鳥取県</option>

<option value=”32″>島根県</option>

<option value=”33″>岡山県</option>

<option value=”34″>広島県</option>

<option value=”35″>山口県</option>

<option value=”36″>徳島県</option>

<option value=”37″>香川県</option>

<option value=”38″>愛媛県</option>

<option value=”39″>高知県</option>

<option value=”40″>福岡県</option>

<option value=”41″>佐賀県</option>

<option value=”42″>長崎県</option>

<option value=”43″>熊本県</option>

<option value=”44″>大分県</option>

<option value=”45″>宮崎県</option>

<option value=”46″>鹿児島県</option>

<option value=”47″>沖縄県</option>

<option value=”99″>その他</option>

</select><br />

市区町村番地<br />

<input name=”field_696781_addr1″ type=”text”><br />

マンション・ビル名<br />

<input name=”field_696781_addr2″ type=”text”>

</p>

<br />

<!– tel1 –>

<p>*携帯電話番号</p>

<p><input name=”field_696782″ type=”text” size=”30″>

<br />

メール便送付時に記載が必要です。</p>

<br />





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<p align=”center”><input name=”submit” type=”submit” value=”確認画面へ”></p>


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